La Comisión de Calidad de Atención (CQC) llevó a cabo inspecciones enfocadas en servicios individuales en toda la Fundación NHS de Salud Mental de Greater Manchester, que cubre el municipio.
En una visita no anunciada, los inspectores asistieron a las salas agudas para adultos en edad laboral y a las unidades de cuidados intensivos psiquiátricos entre el 19 y el 22 de marzo de este año.
Visitó las 23 salas en seis ubicaciones de Greater Manchester que no fueron especificadas y habló con personas que utilizan el servicio y sus seres queridos, personal y gerentes, entre otros.
En el informe, el organismo de control encontró que los pacientes tenían “opiniones mixtas sobre el servicio” y que no todos se sentían seguros.
También encontró que algunos miembros del personal eran “cariñosos y solidarios” mientras que otros “no siempre respondían a las necesidades o angustias de los pacientes”.
Los inspectores notaron que el entorno no se mantenía de manera segura y había problemas con los riesgos de incendio, que “no estaban siendo abordados adecuadamente”.
Encontraron que, aunque había suficiente personal, no siempre habían recibido una inducción, supervisión o formación adecuada, lo que planteaba preocupaciones sobre la combinación de habilidades en algunas de las salas.
El informe decía: “Las necesidades de salud física de los pacientes no siempre se manejaban adecuadamente y los medicamentos no siempre se administraban y manejaban de manera segura.
“El personal generalmente se sintió apoyado por sus gerentes y sintió que podían plantear preocupaciones.
“Sin embargo, los procesos de gobernanza eran inconsistentes en calidad y formato en diferentes ubicaciones y no siempre eran efectivos a nivel de la sala”.
El informe llega después de que una investigación de Panorama encontrara una cultura “tóxica” en el Centro Edenfield en Prestwich hace dos años, lo que resultó en procedimientos disciplinarios después de que un video pareciera mostrar al personal y a los trabajadores de apoyo pellizcando, insultando, humillando y intimidando a pacientes vulnerables en la unidad.
Los inspectores de la CQC también llevaron a cabo una evaluación no anunciada de las salas de salud mental de larga estancia o rehabilitación para adultos en edad laboral del 1 al 2 de mayo y del 10 al 13 de junio de este año y consideraron que el servicio “requería mejoras”.
Fue la primera vez que fueron inspeccionados desde 2018, cuando el servicio principal fue calificado como “bueno”.
Durante esta evaluación, los inspectores visitaron 10 salas en ocho ubicaciones.
Identificaron cuatro incumplimientos de las regulaciones legales en relación con la atención centrada en la persona y encontraron registros inconsistentes en evaluaciones de riesgo de pacientes, planes de seguridad y planes de gestión de riesgos.
También hubo lagunas en las revisiones de seguridad contra incendios y herramientas de riesgo de estrangulamiento, junto con preocupaciones sobre posibles problemas de prevención y control de infecciones.
El informe decía: “El servicio no siempre fue efectivo porque los planes de atención de los pacientes no siempre eran claros en cuanto a cómo el paciente estaba involucrado y se mantenía informado sobre su plan de atención.
“Los planes de atención no siempre reflejaban las necesidades identificadas de los pacientes y cómo el personal debía apoyarlos con esto.
“El servicio no siempre garantizaba que la atención de las personas se entregara de acuerdo con las mejores prácticas y apoyara su rehabilitación continua.
“Encontramos procesos de gobernanza ineficaces para garantizar que los servicios tuvieran una supervisión y un seguimiento adecuados de la atención y el tratamiento que se proporcionaba a los pacientes”.
Sin embargo, señalaron que los pacientes y cuidadores reportaron comentarios positivos sobre su atención, diciéndoles a los inspectores que eran tratados con dignidad y respeto.
La CQC ha solicitado al proveedor un plan de acción en respuesta a las preocupaciones encontradas en la evaluación.
El cuerpo gobernante había emitido un aviso de advertencia a la Fundación NHS de Salud Mental de Greater Manchester a principios de este año por una serie de fallas, incluidas:
– falta de sistemas de gobernanza efectivos
– riesgos de estrangulamiento y preocupaciones de seguridad contra incendios
– medicamentos que no se gestionaban de manera segura
– sistemas de seguridad de las salas que no mantenían a las personas seguras de manera consistente
– riesgos de prevención y control de infecciones
– personal no actualizado con la formación obligatoria
Tras el informe más reciente, Salli Midgley, jefa de enfermería de la Fundación NHS de Salud Mental de Greater Manchester, dijo: “Aceptamos completamente los hallazgos de las inspecciones de la CQC de sus visitas en marzo de 2024 a servicios que incluyen nuestras salas agudas para adultos en edad laboral y unidades de cuidados intensivos psiquiátricos (UCIP) y en junio de 2024 a nuestros servicios de salas de salud mental de larga estancia o rehabilitación para adultos en edad laboral.
“Reconocemos las deficiencias identificadas en los informes y en los meses que han pasado desde las visitas continuamos trabajando arduamente para asegurar que se estén realizando las mejoras necesarias.
“La fundación tiene un nuevo equipo de liderazgo ejecutivo que está trabajando de manera proactiva con los equipos clínicos para impulsar las mejoras necesarias, informando mensualmente sobre el progreso a la CQC.
“La atención y seguridad de nuestros usuarios es nuestra prioridad, y estamos trabajando en estrecha colaboración con nuestro personal, usuarios del servicio, cuidadores y socios para garantizar que continuemos escuchando, aprendiendo y mejorando”.